女儿发烧的42天，诊断沦为了“猜猜猜”丨果壳病人
发烧本是再常见不过的病症，我以为医生们对发烧了若指掌，闭着眼睛都能诊断开药。直到女儿生病了我才知道，原来有个医学术语叫做“不明原因的发热”，面对旷日持久的发烧，原来医生也可以束手无策。
是细菌还是病毒？都不是……
女儿在德国出生，1岁5个月大的时候，一直很健康的她，第一次生起了病。那时她刚上托儿所，像是在那里感染了什么感冒病毒，发烧、流鼻涕。我们先是带女儿去了儿科诊所，一些基本的检查之后，诊所医生说普通感冒不需要特殊治疗，吃退烧药，3天就好了。
医生还是相当负责的，说虽然他认为没有细菌感染，但谨慎起见，还是采个指尖血吧。
5分钟后化验结果出来了。医生说幸亏采血化验了，C反应蛋白（CRP）有点高，说明有细菌感染，于是给我们开了抗生素回去吃。
采血化验，结果显示C反应蛋白（CRP）有点高 丨 图虫创意
回家之后服用抗生素和退烧药，可是女儿发烧更严重了，温度更高到近40度，并且间隔更频繁，退烧药效不到3小时。我极其不安，心头升起不良的预感，虽说吃药见效总要一个过程，但是直觉告诉我无论如何不应该急剧恶化。
熬过周末到周一，我们又去了诊所，向医生强调抗生素并不起作用，孩子发烧越来越重。医生又采了指尖血，化验结果证实了我们的话，CRP升高了，抗生素没起作用。这超出诊所诊疗范围了，诊所医生给我们开了转诊单，让我们去医院就诊。
到了医院，医生给女儿静脉注射广谱抗生素，同时一系列检查拉开帷幕。但除了发烧、流鼻涕外，所有的检查都没有发现任何异常。
女儿身上出现过一些小红点，医生没说什么，小红点很快又消退了。
每6小时一次近40度的高烧已经在一个1岁多的孩子身上持续一星期了。丨 pixnio
又换了更强、更广谱的抗生素，依然没有起到任何作用，每6小时一次近40度的高烧已经在一个1岁多的孩子身上持续一个星期了。我开始慌乱，却不知道，这种毫无头绪才刚刚开始。
血液细菌培养结果出来了。医生说，没有发现细菌，而且对抗生素不敏感，有可能只是病毒感染。
兜了个圈子又回来了，不是说CRP高意味着细菌感染么？医生说，一般来讲的确是这样，但也有一些例外。
于是开始检测那些会造成”例外“的病毒感染，风疹、流感、HIV......
然而，所有病毒感染检测全部阴性。
发烧10天，医生说来试试这种病吧
女儿发烧10天，CRP升到16时（正常值为0～0.05），医生说我们来试试川崎症的治疗吧。这是一种免疫系统疾病，也会引起发热。
之所以说试试，是因为与川崎症对比，我女儿大部分症状都不符合。但川崎症的后果太严重，医生想防患于未然，所以优先考虑它的可能性。而且川崎症的治法，是注射免疫球蛋白，如果这个诊断正确，则可以避免严重的心脏并发症，如果错误，治疗方法对身体也没有伤害。
分两次注射完毕免疫球蛋白之后，每次间隔6小时的发烧，频率降低为间隔12小时。我们心存欢喜，仿佛看到一线曙光。我们问医生，是不是可以再注射一个疗程，发烧就能止住了？
发烧10天，女儿CRP升到16时（正常值为0～0.05），医生说来试试川崎症的治疗。丨 图虫创意
但医生的答案并不如所愿。川崎病在注射免疫球蛋白后，发烧应该停止，而女儿的状况仅仅是有所缓解，川崎的诊断很大概率是错误的。医生决定让我们再等一天，如果发烧还没有停止的话，继续考虑其他原因。
如10天来的每一个凌晨一样，女儿又在高烧中哭醒了。川崎被否定了。
发烧22天，诊断再一次失败
病毒检测结果全部阴性。没找到细菌。不是川崎。没有淋巴、肝脾肿大，没有关节红肿，心肺及其他脏器都正常。这是见鬼了么？每天2次让她身体发烧到40度的是个什么鬼。我跟孩子爸开始在网上搜一切可能造成发烧的原因，看到一个就去问医生，会是寄生虫么，会是肿瘤么？
医生说，都不像，但还有一个可能性很符合现在的特征，那就是“幼年特发性关节炎”。
这种病是免疫系统的抗体攻击自身组织产生的炎症，可以先用可的松来做一个测试。可的松是一种激素，可以抑制免疫系统功能，如果存在外来感染源，由于可的松不能消灭感染源所以退烧作用会非常暂时；但如果没有外来感染源，是免疫系统攻击自身，可的松的退烧作用则非常明显。
如果没有外来感染源，是免疫系统攻击自身，可的松的退烧作用会非常明显。丨 图虫创意
连续用了3天可的松，3天没有发烧。
可的松起了明显的作用，这说明免疫系统疾病的判断是正确的。于是医生说看起来应该是幼年特发性关节炎了，这个病一般会有关节肿胀、皮疹、持续发烧、淋巴肝脾肿大等症状，不过年纪太小的患者关节症状通常不明显，具体可以通过检查血液抗体来诊断。
我们用了一个星期来等待抗体检查的结果。期间，女儿每天凌晨四五点和傍晚四五点各一次近40度的发烧，一直持续到第21天。
第22天，抗体检查结果出来了，阴性，诊断再一次失败。
诊断沦为了“猜猜猜”，我们决定转院
当儿科主任说，还有一个猜测可以试试看，我就明白，诊断已经彻底沦为了我猜我猜我猜猜猜。他说检查结果中还有两项结果略微偏高，白细胞介素和铁蛋白，这可能是轻微巨噬细胞活化综合征造成的，不过这两项指标没有特异性，所以这只是个猜测，不如先按照这个猜测来治疗试试吧。
治疗方法是冲击疗法，用10倍于正常剂量的可的松冲击免疫系统。我的理解就是一次把免疫系统干趴下，让它好好冷静冷静，短时间内爬不起来。
之后我们从医院住院部离开，回到了家里。说是观察病情，实则医生也不知道该做些什么，就是在期待这一次的可的松冲击之后，发烧可以自愈。
我们从医院住院部离开，回到了家里，观察病情。丨 图虫创意
10倍强度的可的松让高烧停止了2个星期，孩子体温徘徊在37.5~38.5摄氏度之间。2个星期之后，凌晨4点，发烧卷土重来，40度。
我不再相信这仅仅是发烧而已，也不再相信这病可以自愈，更不相信老医院还能猜到什么新的疗法。必须转院。
我们转去了慕尼黑大学医院儿童免疫专科。
终于确诊了！
一切又要重头查起，结果也如同之前一样，除了CRP和白细胞高之外，无任何异常。
医生问，是否有皮疹。这里我们犯了一个错误，孩子生病头两天里，身上有过小红点，上一个医院的医生也看到了。这些小红点很快就消失了，而且已经是近4个星期之前的事了，于是我觉得没必要提起，便回答没有。
后来的事实证明，这些小红点是诊断的关键点之一，我当时应该把整个过程讲述给医生听，而不是擅自判断重要与否。
医生问，是否有皮疹，我应该把整个过程讲述给医生听，而不是擅自判断重要与否。丨 图虫创意
后来小红点再次出现，保险起见，我拍了照片。医生看过照片之后，越发肯定了之前的猜测，有一项关键的化验已经朝着这个方向走了，等到结果出来一切便可真相大白。
发烧持续了整整6个星期的时候，一份化验单的到来，终于让一切水落石出。
中枢神经特异性蛋白（S100）非常高，是斯蒂尔症（Morbus Still），又叫“全身型幼年特发性关节炎”。
幼年特发性关节炎，不是之前查抗体已经被否定了么？不，不一样。
被否定的是幼年特发性关节炎，其下还有7个子类别，其中最特殊的就是全身型幼年特发性关节炎，名字相似，其实差别很大。
全身型幼年特发性关节炎，其本质是自身细胞对抗自身组织产生的炎症，抗体检查呈阴性，诊断需要查蛋白S100。
全身型幼年特发性关节炎有三大临床症状：
1.每天同一时间、同一强度、可以自愈的、周期性的发烧。
2.全身随机出现的、短暂停留几个小时后消失的皮疹，通常是平面的小红点。
3.肝脾，淋巴肿大，关节红肿，全身器官受累。
第三条目前没在女儿身上发现，医生称这是“非典型的”，因此格外难诊断，在欧洲发病率是万分之一。
这个病可以控制，无法治愈，治疗手段是通过抑制免疫系统来控制炎症反应，如注射生物制剂。
药物的效果非常好，立竿见影，用上药之后，发烧立刻停止了。从此，我们便开始了每天给孩子打针的生活，期间不断根据验血结果调整药量。
从此，我们便开始了每天给孩子打针的生活。丨 图虫创意
女儿2岁半的时候我们尝试过停药，可停药几个月之后又复发了。复发之后医生给换了一种药，4~6周打一次，大大减轻了孩子每天打针的痛苦。
孩子目前3岁多，生物制剂没有带来副作用，她正常生活、上幼儿园，身体智力等发育均正常。然后每1~2个月复查一次，每半年检查一次眼睛，时刻注意关节是否有异常。
我们已经渐渐接受了这一种会伴随女儿终身的疾病，并渐渐学会如何与它相处，久而久之与疾病共存好像也不是那么可怕的事了。感谢科技的进步，有生物制剂这么好的药可以用；感谢医疗保险，减轻我们的经济负担；感谢女儿，生了病也依旧美好地成长着。
医生点评
邱宇晴
四川省人民医院健康管理中心晓康之家分部
儿科副主任医师
幼年特发性关节炎（JIA），目前国内依据国际风湿病联盟分类标准将其分为七种类型，其中一种类型叫做“全身型幼年特发性关节炎（SOJIA）”，它的一大特点就是弛张高热。
因此，幼年特发性关节炎（JIA）和全身型幼年特发性关节炎（SOJIA）并不是两种截然不同的疾病。相反，后者其实是前者的一个分项，也是儿童时期比较常见的一种JIA。
在这个病例里，考虑到小年龄儿童关节痛的症状可能不典型，仍然应该高度怀疑SOJIA。而后续治疗的有效性也进一步证实了这一点。
以JIA为代表的自身免疫性疾病，其发病机理都是免疫系统对自身器官产生了不应该的异常抵抗，从而引发一系列无菌性炎症，并对身体的多个脏器产生破坏。对于这类疾病，尽管人们已经在其中找到了一些自身抗体（如多关节型幼年特发性关节炎、系统性红斑狼疮等），但仍然缺乏有效的诊断金标准，只能通过一系列“猜猜猜”去肯定或否定，其中就包括排除性诊断和诊断性治疗，后者即通过使用针对某种疾病的药物，观察疗效来判断到底是不是这种病。所以，根据某项抗体来确诊的说法，在自身免疫性疾病中基本是不存在的。
很多人觉得疾病的诊断模式应该是单一的“化验→肯定/否定”。然而当你作为医生，接触到大量的临床病患之后，就会发现大部分疾病的诊断其实只能靠“猜猜猜”。人类对于自身的了解远不及我们所想象的那么多，目前的医学发展几乎只相当于窥见了冰山的一角。而除了少部分疾病，比如感染性疾病，能够根据病原学或一些固定的指标明确判断之外，大部分疾病都需要医生结合病人的临床表现和自身经验不断在“肯定-否定”中寻求答案。
再说一说巨噬细胞活化综合征（MAS），这是一种最常发生于SOJIA患儿的严重并发症。目前认为这种疾病可能的机制是体内的巨噬细胞异常增生、活化，最终造成全身多脏器迅速衰竭甚至死亡。这名患儿除了铁蛋白偏高外，缺乏当时的其他检查结果，所以不能判断当时是否合并有MAS，而确实有一部分MAS仅仅使用糖皮质激素就能得到缓解。
不幸中的万幸，目前看来这名孩子的眼睛、关节还没有受累，也没有出现MAS多系统器官衰竭的表现。但SOJIA的特点就是反复发作，部分患儿甚至会遗留长期的功能残疾。所以家长一定要严格遵医嘱用药，并定期复查相关指标。此外，还应该密切观察有没有出现MAS的症状，包括高热、出血、肝脾肿大等。
那么，接下来这位家长应该做的，就是跟医生保持紧密的联系，并监测孩子有没有出现异常的症状，以及陪伴她慢慢成长。
作者：才子
编辑：黎小球
这是『果壳病人』专栏的第39篇文章。曾与果壳er分享经历的作者有喝酒喝到做胃镜的，有因为打鼾被父母担心要猝死的，有多年纠结后终于做了痔疮手术的，还有因为痛经打120的。
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