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作者:蔡家欣 解亦鸿 张倍嘉 编辑:王一然
今年九月以来,各种与学习有关的门诊话题持续登上热搜:北京和广州两地的医院陆续开设了“拒绝上学”门诊,主要针对那些不愿上学的适龄儿童,通常表现为早晨不去学校,甚至是长时间的缺课。十月初,上海儿童医院“空间与数学学习困难”门诊又引发了关注。事实上,早在三四年前,全国多地的医院就相继设立了“学习困难”门诊。这些门诊都涉及孩子的学习问题:有指向注意力缺失等认知层面的问题,也有心理和情绪问题、智力结构偏向问题。在网友的热门讨论里,有人认为门诊能洞察和解决孩子的情感需求,也有人将之总结为“病急乱投医”。现实中,有家长则将这类门诊当作是提升成绩的“最后一根稻草”,带孩子去医院,只为了把90分变成100分。相关门诊的医生认为,家长和社会都不应该轻视“拒绝上学”这个行为。“拒绝上学现象并非简单的叛逆行为,每个孩子的拒绝上学行为都是他们对困境发出的信号。”南京儿童医院学习困难门诊医师黄懿钖说。走到“拒绝上学”门诊之前,来自河北农村的赵燕经历了一段波折的求医路程。9月3日,开学后的第三天,13岁的女儿突然在学校晕倒了,之后,除了头晕,孩子身体也会控制不住地发抖。赵燕带着女儿跑遍县城和市区的医院,得到过的唯一诊断是“缺钙”。输了五天钙液,回到学校,女儿的症状更严重了。坐在教室第一排,她却说看不到黑板上的字。就这样,过去一个月,赵燕带着女儿在医院和学校之间轮转。每次好转后,回到学校,不超过三天,女儿又开始抖了。实在没辙,她们奔到北京检查心脏,最后连药都没有开。每回到医院,她的心情也很复杂,“又怕检查出来病,又怕检查不出来病。”10月14日,赵燕和女儿来到顺义一家医院的精神心理科。起初,赵燕没有抱任何希望,“我认为她心理没毛病”,但是“只剩这一个(科)了,那就看看吧。”没想到,做完200多道测试题后,医生给她递来一个“中度抑郁”的诊断结果。医生建议先吃药观察。那天下午,她又挂了首都医科大学附属儿童医院的神经内科,做了视频脑电波;在网上看到别人推荐北京儿童医院有“拒绝上学”门诊,她又补了个号,“有一个科,我就想给她挂挂看,兴许能给她看好了。”首都医科大学附属北京儿童医院开设拒学门诊。蔡家欣 摄
这是北京首家专门针对孩子“拒绝上学”的专业门诊。在医学上,“拒绝上学”并没有被列入任何诊断标准,它不是一种独立的疾病,通常伴随其它的精神或者心理问题。国际上,有学者将“拒绝上学”定义为儿童自发地拒绝上学,或难以整天坚持在课堂学习的表现。早在三四年前,类似的门诊已经在全国普及,它拥有一个更能被父母们理解和接受的名称:学习困难门诊。南京市儿童医院学习困难主治医师黄懿钖介绍,不管是学习困难,还是拒绝上学,两者都是以主诉来命名的门诊,都涉及孩子的学习问题,“但凡孩子出现任何影响学习的情况,父母都会想带孩子来看。”不同的是,拒绝上学门诊更多指向的是情绪和心理因素相关;学习困难门诊则可能指向多动症、或者注意力缺陷等社会功能和认知层面的问题。两个门诊也存在相互交叉的部分:比如,因为学习能力不足,有些孩子会出现拒绝上学的行为;有情绪问题的孩子,也会有可能出现注意力下降,反应速度下降等认知功能问题。以南京市儿童医院学习困难门诊为例,每年接收8000多名患者,超过80%的病例与多动症、注意力缺陷相关,首次就诊的孩童多集中在小学低年级;仅有5%的就诊儿童有拒绝上学的行为,他们被上学所困扰、甚至焦虑和逃避,这些孩童大多是处于小学高年级、以及初中阶段。开设拒绝上学门诊以来,首都医科大学附属儿童医院同样一号难求。跟赵燕一样,很多来到这里的家长,都抱着试一试的心态。孩子拒学的程度不同,有人只是每天上学艰难,还有人已经停课一个月了——在很多父母眼里,孩子的变化通常都没有征兆。一个11岁的女孩,某个清晨突然不去上学,“明天再去”,往后一个月,这样的说辞,每天都在上演。家人把矛头对准孩子的奶奶,“被你惯的”。直到走进拒绝上学门诊,家里也没人试图跟老师沟通过原因,“万一没问好,会不会对孩子不好?”孩子奶奶怯怯地说。来到这里的父母都有各自的心事。他们会突然转过头,盯着孩子看,欲言又止,接着发出叹息。也有人试图跟周围的父母攀谈,谈起孩子的“异常”,互相使眼色,然后摆摆手,“我觉得就是懒的。”有人算是这里的“老客”,他们从心身医学科辗转而来,满脸疲惫。一个四十岁左右的父亲靠在墙上,14岁的女儿有抑郁症,也自残。每个星期,这位父亲来回要开四个小时的车,专门跑医院开假条。他似乎很能理解孩子,“肉体和精神是逆向的,就像咱成年人失眠,想睡觉也睡不着。”但很快,跟陌生人短暂的交流里,他埋怨开销巨大,又说到一件颇为心疼的事,不久前女儿主动要求学骑马,他花一万多块钱报了班,却无疾而终。诊室门前的座椅上,只有孩子们看起来很统一,埋头玩手机,全程被父母们催促,看不出情绪。面对想休学的儿子,一个妈妈抹着泪说,我已经流过多少泪了,现在都看开了。个子超过1米8的男孩,站在旁边,冷静地盯着她。大厅里,看着不想上学的孙子在地上跑跳,一位老人满不服气地叫嚷,“这就是没有断奶”,“病急乱投医。”学校“围城”
在那间诊室里,听到女儿和医生的对谈,赵燕才知晓,女儿在学校生活的许多细节:第一堂地理课没听懂,孩子着急,地理也变成了她最不喜欢的学科;语文课上,老师盯着女儿看,执意要她举手发言,内向加上没听懂,她始终没有回应要求,最终,老师盯着她说,“真是白费口舌,说了也没用。”女儿生病后,赵燕猜测过学校环境的问题,她跟女儿沟通过,但得到的答案都是“很好”。她生活在村庄里,丈夫在外打工,她要照顾两个小孩,还得做农活。女儿自小很懂事,非常在乎老师的看法,凡是老师的要求,即便在家里也执行。另一位妈妈对此也深有感触。读五年级的女儿,因为不去上课,被查出焦虑症。旅游、自学心理网课、奖励女儿运动,这位妈妈用尽方法改善孩子的情绪。但每一次重返校园,这些建设都会被摧毁。最近一次的摧毁是,老师在课堂上要求所有成绩拿D的学生站起来。女儿再次拒绝到学校。但在家里,她每天都会按点上网课,写作业。这位妈妈曾提议,到学校不写作业也不考试,“只要去就行”。孩子拒绝了,“大家都在那里写,你不写坐那干啥呢?”这种窒息,13岁的子涵深有感触。在拒绝上学门诊科室的门前,她扎着马尾辫,个子很高,看起来神色轻快,拿起妈妈的手机,跟AI对话乐得咯咯笑。但只要提起学校,她就变得不耐烦,“我不想去学校,很累”,“一进去就头疼”。图丨图虫创意对于子涵来说,自从到了初中,她的生活就被织成了一张严实的网:上午6点40分前要到学校,直到晚上8点30分才能离开。活动范围要依据学校的规则,下课后不能出楼,也不能跑跳,最好是安静地坐在教室里,“说话大声也会被骂。”那些名义上存在的空隙,也被各种类型的测试和作业填满了,每天有早测、午测和晚测,另外还有周测和月测。成绩没有排名,但有各种暗示的方式,比如测试时安排的座位,全年级六个班,子涵被排在第五个,“我的成绩就是中下游了。”这个13岁的女孩学了五年画画,表达也很有个人色彩,比如讲到副科的排课,“约等于zero”。形容学校是“扼杀梦的摇篮”,“就像鲁迅说的,要把不好的人扼杀在摇篮里面。”她的脑电波检测显示,疲劳指数和压力指数都接近100,超出正常值20。医生的诊断是“有点紧张”,建议运动和休息。子涵的妈妈松了一口气。某种程度上,她能理解孩子,国庆7天假期,子涵要做20多张卷子。但她转念一想,“现在大家都这样”——朋友同龄的孩子,要做70多张卷子。在拒绝上学门诊,子涵属于症状最轻的那一波。更多的人错过了早期的介入,正在被各种精神类疾病折磨,也丧失了一定的学习和社会功能。听说有拒绝上学的门诊,17岁的姜瑜很想去却不敢,“如果去了,在所有人眼里,我就变成那个不爱学习、不想学习的人了。”她曾在浙江一所重点高中,过着几近军事化的生活,每天被要求把被子叠成豆腐块,宿舍牙刷要朝同一个方向,地上但凡有一根头发,都会被班主任在班上展示。那种生活像一堵密不透风的墙,每天都会有通报,“大家都活得小心翼翼。”后来,因为全身疼痛和喘不上气,姜瑜被确诊为重度抑郁。但她的父母始终很难理解,“怎么住校几天就变成了这样?”“克服一下就好了,主动适应。”这也是许多家长的困惑:为什么别人的孩子能扛住压力,我的孩子就跨不过去?南京市儿童医院学习困难门诊主治医师黄懿钖表示,拒绝上学背后的痛苦和挣扎,可能远比表面所见更深:拒绝上学行为可能反映和折射出家庭问题,比如亲子沟通不良、夫妻婚姻问题,或者校园困境,比如学业压力过大、人际关系问题等等。“拒绝上学现象并非简单的叛逆行为,每个孩子的拒绝上学行为都是他们对困境发出的信号。”期待与焦虑
这些年在门诊,黄懿钖见过许多焦虑的面孔。甚至有成绩在年级前十的孩子也会被父母拉过来,“为什么不能再往前蹦个几名?”还有父母自己放弃进步,却将对人生所有的期待和压力都放在孩子身上。很多时候,敲开“拒绝上学”、“学习困难”这些和学习相关的门诊,这些父母目的明确,那就是“提升孩子的成绩”。首都儿科研究所附属儿童医院保健中心副主任张丽丽还记得,门诊刚开的时候,一些在学校班里排前几名的孩子,会被家长拉着来“看病”,“觉得孩子能考100分,但总考90分,怀疑孩子有问题”——但检查结果没有任何问题。一个并不抗拒学习的孩子也被妈妈拉到了张丽丽面前,在那之前,孩子的妈妈四处找补习班,请大学生家教,成绩没有提升,孩子也在当地医院做了注意力测试,都没有问题。直到做了智力结构检测才发现,智力水平没问题,但是智力结构有偏差,“孩子也很努力配合妈妈,补课补得很痛苦,但能力就是不行,所以怎么补效果肯定都不会好。”熊祎洋也有过类似的经历。今年秋天,她带着读初一的女儿来到了“学习困难门诊”,起因是孩子偏头疼。在这之前,她曾带女儿到医院检查过两次注意力问题:第一次因为女儿在幼儿园班上玩橡皮筋,不参加早操这些集体活动;第二次是小学三四年级,孩子从桌面爬到桌底,上课不专心。医学检查没有任何问题,熊祎洋不甘心,还花了2000块,买了一套注意力训练题,女儿坚持了一个多月,觉得没什么用,中途停掉了。今年秋天的这次检查,女儿的注意力测试处于临界值,不足以确认有多动症。医生建议熊祎洋如果实在担心孩子的学习,可以考虑吃药,她反问医生,“我的孩子没病为什么要吃药?”首都儿科研究所附属儿童医院保健中心医师卢贺阳表示,是否用药和干预,“跟家长的个人要求、对孩子发展的要求有一定关系。”“测试虽然没有达到多动症的数值,但母女俩填的主观量表都显示,她们认为注意力问题对生活已经造成影响了。”卢贺阳建议,孩子学习能力一般,需要优先建议家长,别给孩子这么大压力,因为即便干预,对治疗没有那么大帮助。熊祎洋上网搜索了跟多动症相关的药物,担心后遗症,决定不给女儿用药。一位家长在辅导孩子功课丨图虫创意
但她还是忍不住焦虑。两次数学小测,女儿都不及格,成绩在班里排倒数,一想到中考分流,40%的孩子考不上高中,她更加难受,“高中都考不上,她还能干嘛呢?”在女儿的成长过程中,熊祎洋觉得自己一直在“调整期待”。小时候,女儿说话走路学得又早又快,家里人都为她骄傲。读幼儿园的时候,老师跟熊祎洋说,“你家孩子上课什么都不听,但是什么都会。”她以为女儿有天才的潜力,带去医院测智商,80到120,女儿测出来100,正好在中间,“也不是啥天才,就是普通人。”后来到了小学,女儿的成绩从前列,到中上,又逐渐退到中下。家长之间开始流传着一种通俗说法,“你要接受孩子的平庸”,熊祎洋觉得,自己算是早早就接受了。老公在教育上跟熊祎洋持有不同的主张,“他说就让天才成为天才,蠢材成为蠢材,孩子是什么就是什么,不用天天折磨自己。”但熊祎洋不敢让女儿“自然生长”。有时翻开女儿的练习册,发现满篇都是错题,也不订正,她气得够呛,督促女儿快点完成当天的作业,再跟她一起查漏补缺。事实上,女儿也有自己的兴趣。上初中以后,孩子喜欢画画和二次元。她希望每天早点写完作业,能做自己喜欢的事,但写完往往已经晚上11点了,女儿有一天终于忍不住哭诉,“作业还差一项,写完肯定也该睡觉了,今晚又玩不到了。”熊祎洋不理解,“为什么孩子自己的学习,我都这么着急了,她不仅没有懊悔和痛苦,反而什么感觉都没有,一点也不急。”有时没忍住情绪,她动手打过女儿,看着女儿哭,又难受。她跟老公提起带女儿去医院看学习困难门诊,老公说她是在“瞎闹”,“他就觉得我越带小孩去,小孩越认为自己有问题,不断给她强化这种不好的印象。”每天到了女儿快回家的时候,她就开始叹气;看女儿写作业的样子,急得不行,又不敢在孩子面前生气,只好回到卧室揍自己的床。老公问她“你犯啥神经”,她说,“我今天没敢打她,这气就没地方出出去了”。在拒绝上学门诊,赵燕得到的诊断还是一样,中度抑郁症。回老家后,女儿就再也没去学校,她心里很着急,总是反复劝女儿,不要有压力,别在意成绩;也给过女儿选项,只去学校,不追求成绩或者先休学半年,再回小学六年级重新上,但都被否了。同样的门诊里,一对中年夫妻眼眶发红。一到学校,14岁的儿子总是发烧肚子疼,即便已经确诊抑郁症和焦虑症,这对夫妻反复强调孩子成绩优异,希望孩子能够回到学校,“他不去学校还挺享受的”,“他没有压力,心理素质特别好。”这种期盼,姜瑜也无数次从父母身上看到。确诊抑郁后,父母最常挂在嘴边的话就是,“你就是想太多了”,她能感受到,父母的目标是让她好起来,而不是让她高兴。有时候,她说不想活了,妈妈会接过话,要是没有你,我也不想活了。休学的一年里,一想到上学,姜瑜就想哭,在她的认知里,读书仍然非常重要,“但是很困难”。她形容上学的心情,“就像一颗刚出炉的栗子,拿在手上也不是,丢了也不是”。复学前的一段时间,她经常梦见,在课堂上老师提问却答不出来,同学也都不搭理她。最后,姜瑜复学还是失败了,她的身体还是持续发抖,医生不建议她上学,学校也害怕承担责任。黄懿钖表示,如果一开始就将治疗目标定为“复学”,最后“孩子大概率还是不愿意去学校,最终还是要通过心理治疗和干预来解决。”首都医科大学附属儿童医院在公开资料里也提到,关于拒绝上学,父母要与医生共同去寻找拒学背后的本质原因,同时要避免强制性推动孩子回归学校,否则将有可能带来更长时间的拒学,以及亲子关系矛盾。最为关键的是,拒绝上学的治疗目标并不是让孩子回归学校,而是治疗其背后的心理问题。但现实往往是偏离轨道的。在一个休学的交流群里面,只有少数父母会认可压力的存在,疫情、手机、孩子的性格都是他们认为的问题“根源”,甚至有人说,“父母越妥协越蹬鼻子上脸。”首都儿科研究所附属儿童医院学习困难门诊。解亦鸿 摄
黄懿钖说,这些都是社会压力加诸于孩子身上的效应,“社会变化带来的个人生存和发展压力,最终都会浓缩映射在孩子身上。像很多中产家长,担心孩子因为成绩不好而没办法像自己一样上‘好大学’。”在黄懿钖看来,很多孩子之所以会产生这些情绪行为问题,根本原因在于“内心的需求没被真正看到,没有给予合适的回应和支持。”这样的家庭,走到诊室之前,通常都已经发生过很多冲突了。有些时候,父母会惯性地将责备带到诊室里。有一些小孩会本能地反驳。黄懿钖说,这种反馈不止是叛逆,“他觉得父母总看见自己的不好,所以会表达愤怒。”在黄懿钖的诊室里,也有一些孩子干坐在那里,任由父母“摆布”,一言不发,“他们的眼睛没有光亮,语言内容也很贫乏,交流就像挤牙膏一样。”令她感到可惜的是一个女孩,第一次来门诊,状态不算太差,每天还能勉强去上学,但已经出现长期情绪低落、做事提不起兴趣、入睡困难的症状。听说要吃药、每周做心理治疗,可能会耽误上课时间,她的父亲拒绝了,“我们回去再想想,再观察一段时间。”再次见面,女孩出现自残行为,手臂上伤痕累累。黄懿钖表示,关于拒绝上学的行为,早期的介入可以防止问题进一步恶化,特别是对那些因焦虑、抑郁等心理问题而拒绝上学的孩子。家长要学会去理解他们的行为和意愿,也要及时寻求专业人士的帮助。公开采访中,关于应对方案,首都医科大学附属儿童医院“拒绝上学”门诊医生提到,家庭参与、心理治疗、团体治疗、药物治疗,甚至是住院治疗,都是可能采用的手段。而对于不同程度的孩子,“走出家门”,以及“做点其它事情”都是一个必须的建议,“两者看似与学习行为无关,其实是为之后的回归做体力、情绪、动力、习惯等方面的铺垫。”相关门诊的医生建议,家长可以从细微的角度入手,比如增加孩子运动量,走3000步就有奖励;或者减少上学时间,根据孩子情况决定是否参加考试,“让孩子找到自己的节奏”。*根据讲述者要求,文中赵燕、子涵、姜瑜、熊祎洋为化名