一个疾病的消亡史

1979年8月，河南开封防疫站。

张绍武和程富川把手伸进笼子，蚊子盘旋着靠近，终于落在前臂，开始吸血。

蚊子吸饱血后，他们马上将其解剖，观察唾液腺，确认它携带了疟原虫。

这是二人主动感染疟疾的开始。

二十世纪七八十年代，全国疟疾高发，河南更是重灾区，最高时一年患病人数能有1000余万。

控制疟疾势在必行，但当时河南的防疫人员遇到了一个问题。疟疾由蚊子传播，也就是说5-10月有蚊子时，才会有疟疾传播，然而防疫人员却发现，从11月到第二年的5月，本应是非传播时期，却还是出现了很多病例。

有人提出，或许有些疟原虫潜伏期很长。

但潜伏期到底多长？大家都不知道。已患病例并不是理想的数据提供者，因为很难追溯他们何时被咬、被咬几次、是首次发作还是复发。想在动物身上做实验，又找不到很好的动物模型去模拟人患疟疾的情景。

于是就有了开头那一幕，以人试蚊。

当时河南流行的是间日疟，一般来说潜伏期只有1-2周左右，但没想到张、程被咬后，只在短期内感到有些不适，并无其他疟疾症状。漫长的等待期开始了。

1980年6月，程、张二人相继发作，潜伏期分别为312天和323天。然而，程、张二人感染后仍在疟区工作，无法排除被其他蚊虫叮咬后发作的可能性，中山大学的研究者黄建成就跑去河南主动感染，之后再回广州，不在疟区活动，321天后，黄建成发作。

三个人的潜伏期均超过300天，他们的感染到发病的数据互相印证——确实有长潜伏期疟疾。

但实验到此还没结束。

疟疾治疗不彻底时，容易出现复发，为了观察复发周期，研究者们发作后都没有服药。程富川复发时，体温已达41.4℃。在他服药治疗的前一天，为了培育下一代携有长潜伏期疟原虫的蚊子，他又一次主动喂蚊，这次数量更多——足有335只中华按蚊。而这些感染的蚊子，又被拿去叮咬其他研究者，反复验证结果。

终于，问题研究清楚了，确实有长潜伏期间日疟，复发周期有长有短。

彼时中国抗疟工作已进行了20年，但防控成果常有反复，有研究者认为，这或许就跟长潜伏期间日疟有关。因为过去的措施，主要针对短潜伏期间日疟有效，无法控制长潜伏期间日疟。

这个发现意味着，服药的策略应适时调整。

一个关于疟疾的谜被解开了，相应的防控措施也跟上了，但这只是疟疾研究中的冰山一角。

很多年后的今天，我们知道疟原虫有极其复杂的生活史：当疟原虫进入蚊子胃部，它的雌雄配子体会结合成合子，而合子会钻入胃壁，形成卵囊，卵囊又会发育成子孢子，入侵蚊子的唾液腺，等蚊子叮咬人时，子孢子会随着蚊子的唾液进入人体。约30分钟，子孢子就会入侵肝细胞，发育成裂殖体，而裂殖体又会入侵血红细胞，增殖几代后，部分裂殖体会发育成雌雄配子，如果此时蚊子再来吸血，就会吸入疟原虫的雌雄配子，开始新一轮传播。

疟原虫生活史 | Wikimedia Commons，Le Roche Lab, UC Riverside / CC BY-SA 3.0（https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0）

哪怕在如今看来，这套系统已足够复杂，对当年的科学家来说，更是一大团迷雾，需要一点点侦破。

况且，研究疟疾远不止疟原虫，传播疾病的媒介按蚊也很关键。从什么蚊子会传染，传染力有多强，到分布范围、孳生习性、栖息习性、飞行距离，都要研究。

而这就要求研究者深入到蚊子出没的地方。住在村民家是最基本的，为了找蚊子，牛棚、猪圈、鸡窝更是要长期蹲守，有的研究者发现水井底有蚊子，就吊个桶子，人随木桶下到井里去捉。

最熬人的是监测蚊子密度。为了准确模拟人在环境中可能被叮咬的次数，研究者一般采取“人诱法”。“人诱法”至少需要两人，一人坐在双层蚊帐的内帐当诱饵，蚊子可以钻过外帐，落在内帐上，另一个人则负责抓内帐上的蚊子，每小时抓一次，连续一通宵。

有人抓蚊，还有人放蚊子——为了研究飞行距离。

当然，不是放了蚊子就完事了，放了还得抓回来。放飞后，研究者在四周500-1000米范围内，每隔100米放一盏诱蚊灯，然后再把诱蚊灯捉住的蚊子拿回实验室，看看放的蚊子到底能飞多远。

诱蚊灯 | Wikimedia Commons，ZooFari / CC BY-SA 3.0（https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0）

这些看似细微的知识点，对于疟疾有效防控至关重要。

比如，对蚊子的飞行距离有一个掌握后，如果出现疫点，防疫人员就知道处置范围。不需要大规模地杀蚊，只要在风险范围内，进行药物滞留喷洒就可以。知道蚊子的生活习性后，就可以有针对性地防蚊，嗜人按蚊喜欢吸人血，吸血后喜欢留在室内，就可以采用室内挂蚊帐和喷药等方法，而中华按蚊则喜欢牲畜血，主要在室外，所以很难控制，只能把重心放在根治患者上。

可以说，整个抗击疟疾的战役中，研究者提供了不可或缺的弹药。

在研究者的努力下，我们对疟疾的了解越来越全面，也越来越具体。但更重要的是接下来的一步：如何根据现有知识和实践，科学地制定防控策略。

回顾中国70多年的抗疟史，主要的策略其实只有两类：控制和消除。

控制策略的目标，是降低疟疾发病率和死亡率，直白点说，就是当死亡率、发病率低于一个数时，就不再将这个疾病作为重大公共卫生问题。

而消除策略的目标，是阻断传播，让本土感染病例清零。

那么，如何判断应该使用哪个策略呢？主要看这个地区有多少病人，又有多少卫生工作者能应对报告每一个病人。建国初期，中国每年疟疾病例高达3000万人，而全国的卫生技术人员只有50多万，能参与疟疾防控的人更是少之又少。

这种情况下，控制策略是唯一的选择。

当几千万人、几亿人都处于疾病的感染威胁之中时，最经典的，也是最有效的控制策略就是全民服药（MDA），无论有没有症状，都先吃上抗疟药，不让疟原虫有在身体繁殖的机会。

开展人群服药 | www.ipd.org.cn

在早期，疟疾流行季，全民服药确实要求覆盖大面积人群，但是，随着卫生体系的建设和流行病学的发展，全民服药逐渐转向了小范围风险人群服药。别小看这个转变，它不仅要政策制定者的智慧，还需坚定的勇气加持。

这个转变，最开始发生在安徽。

2006年，安徽省出现了疟疾反弹，确诊7950例患者。在此之前，安徽已经连续十年没有大规模疟疾疫情，因此无论是药物资源、村医的诊断意识，还是基层的卫生网络都已跟不上。这种情况下，全民服药很难达成。

如何在有限的人力、物力下，做好疟疾防控？安徽省疾控中心的王建军，结合当地具体生态，划定100米以内风险范围，提出风险范围人群服药策略。

然而，在推行过程中，难免还是会遇见阻力。有的基层管理者因为对疾病没有科学的认知，坚持认为全民服药效果更好。“表面上想是有道理，肯定范围越大、人数越多，效果就更好，但其实人群范围大了之后，不该服药的人分散了防疫工作者的精力，而且还浪费了大量的药品。”

为了证明风险范围人群服药的效果，王建军顶着很大的压力，带领团队在很多村子开展实验，有的采取全民服药，有的划分风险范围。幸而，良好的实践数据，终于让小范围风险人群服药措施得以推广。

当然，除了服药，想控制疟疾，防蚊、灭蚊也很关键。与此同时，要取得群众的配合，还要开展健康宣教。在各种策略结合之下，中国的疟疾发病率很快就降低到万分之一以下，这时候，消除策略被提上了日程。

与控制策略不同，消除策略的主要目标就是让传染源清零，经历过新冠疫情的人，一定很快就能理解这个策略的核心——与时间赛跑，一定要在发生二次传播前，追根溯源，拔掉传染源。

消除策略中，最广为人知是“1-3-7”工作规范， 1是指发现疟疾病例后1天内报告，3是指三天内要复核病例，对病例进行流调，7是指7天内处置疫点，看看有没有其他潜在患者，有没有传播媒介，如果有，要进行针对性处理。

“1-3-7”工作规范 | www.ipd.org.cn

这三条，看上去是枯燥、刻板的工作规范，但如果你知道背后的故事，就会感叹，政策制定者并非坐在办公室，一拍脑袋，就写下了条条框框。每一条规定，背后都凝聚了对科学知识和基层防疫的深刻了解。

江苏省寄生虫病防治研究所曹俊介绍：“当时说要消除疟疾，我们就想，不光要监测疾病，还要有及时的响应方法，所以提了几个核心问题：发现病例后，要问这是不是真病例？病例从哪来？这个病例会不会传播？阻断传播应该干什么？”

而“1-3-7”的每个环节，就是在一一回应这几个核心问题。

那么，为什么是“1-3-7”，换几个数字可不可以？曹俊的导师，同时也是消除疟疾专家组的组长高琪解释：“其实现在已经有了，比如柬埔寨就改成了1-3-5，尼泊尔在尝试1-5-10。我在给东南亚国家培训时就讲了，时间是可以变的，关键是要在两周以内。为什么？因为疟疾传播需要通过蚊子，蚊子咬了病人后，疟原虫进入蚊子体内，至少需要两周时间，才能让蚊子具有传染性。”

正是因为掌握了这“两周”的窗口期，了解了传播规律，专家才提出了“1-3-7”工作规范，而数值的选择，主要是考虑中国幅员辽阔，给基层防疫人员留足时间去处理。

2013年，“1-3-7”工作规范在全国范围内推广。8年后，世界卫生组织宣布，中国通过消除疟疾认证。在这场胜利中，政策制定者就像装载弹药的武器，起到了关键性作用。

然而，政策制定得再好，但要推行下去，起到作用，关键要看执行的人。如果说研究者是弹药，政策制定者是武器，那执行者就是端着枪的人，在战场上厮杀。

从建国时期的赤脚医生，到后来防疫站的卫生工作者，是他们一代一代的努力，中国抗疟才取得今天的成就。可以说，中国消除疟疾的历史，也是基层公共卫生进化史。

全民服药时，防疫人员要下到村里，送药上门，农村人起得早，四点多就要出去打工，防疫人员要赶在四点前就把药送去，而且为了确保药服到位，防疫人员每天都要送一次，看着病人吃下去。

他们的艰辛不易，已不必赘述。

在这场消除疟疾的战争中，更需要被讲述的，是执行者的担当。要知道，政策虽有顶层设计，但执行者可以麻木、无脑地跟随，也可以因地制宜，科学地、创新性地去执行。

安徽省疾控中心的王建军，分享了一则执行时的故事。有一次他去一个村庄，调查疟疾风险范围，遇见一个50多岁的疟疾患者，去他的家里一看，得出一个结论：患者喜欢打麻将。患者觉得很神奇，说你怎么知道我喜欢打麻将呢？王建军说，我不光知道你喜欢打麻将，还知道你在哪儿打麻将。这下患者更惊奇了，你我素不相识，你怎么会知道我在哪打麻将呢？

打麻将 | Flickr, Audrey / CC BY 2.0（https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/）

虽然听上去有点神叨的味道，但其实，这完全基于科学的推理。王建军解释，患者住的地方周围全是麦地，没有清澈的水体，就没有孳生中华按蚊的条件，不应是风险区，换句话说，他应该不是在家里感染的疟疾，而当地的农民晚上喜欢打麻将，所以王建军推断，患者一定是在别人家打麻将时被感染了。为什么能推断出他在谁家打呢？这就要结合对村子和蚊子的了解，哪里有水源，蚊子孳生地在哪，蚊子能飞多远，谁家处于什么位置等信息，最终判断出风险区的范围。

在这个故事中，有一点值得深省：如果图省事儿，防疫工作者完全可以简单地认定患者家周围100米内是风险范围，但这种草率和轻慢，将会把真正的风险区掩盖。又或者，防疫工作者也可以一刀切，认为整个村子都是高风险，但这样又会浪费药物资源，也无法取得公众的信任。

要想把一个好的政策执行到位，需要的素质太多了。要有扎实的基础知识，对当地的深入了解，最关键的是要有耐心、有担当，真正想做好这件事，而不是盲目地完成任务。

河南开封防疫站的尚乐园，是开篇提到的张绍武的同事，他这样介绍那一代人的心理：“那时候没想过做这个事儿多高尚，只是一种中国人的感情，热爱自己的人民，全心全意地去做。”

读到这，如果你看的仔细，或许会产生一个疑问——从研究者，到政策制定者，再到执行者，好像有同一批人反复出现？

其实这就是中国经验中，非常宝贵的地方。研究者并不是坐在实验室里，做不切实际的研究；政策制定者也并非高处庙堂之上，不懂现场实情；而执行者也不全是知识储备不足的基层。

这三种身份是彼此流动的，没有森严的壁垒，拿着枪的人，也是枪、是弹，正因如此，才能形神合一，才能让研究很快转化，变成行之有效的现场防控措施。

很多年后，去非洲支援的中国防疫专家发现，这种研究到执行的快速转化，正是非洲缺乏的。非洲本土其实不乏在欧美接受高等教育的人才，但他们回到非洲后，更多地是在实验室或办公室里，沿袭欧美的理念和策略，而没能将研究转化成可以落地的政策和措施。

中国成功消除疟疾，还有一个在主流的报道里很少提及，但很多一线抗疟工作者都强调的因素——消除贫困。

有人说，疟疾是一个穷病。确实如此，随着贫穷问题的解决，卫生条件转好，城市化的普及，许多地方的疟疾问题就迎刃而解了。

曾经有人问江苏省寄生虫病防治研究所的高琪：如果北京出现了一例输入性疟疾，怎么办？风险范围会多大？

生活在疫情影响下的我们，看到这个问题可能就会一阵心惊，人口密度这么大的城市，那不是一传十、十传百，很开就会蔓延开？

但高琪的回答令人深思：“其实，首先应该问这个地方要不要处置。北京城市中心区周围没有中华按蚊孳生条件，城市下水道水体乌黑，而中华按蚊需要清澈、水体流动平缓、有太阳又不太晒的地方，在北京可能只有几个公园有这样的水。”

在许多大城市，疟疾其实没有孳生的土壤。即使有一两个输入性病例，建设良好的卫生系统也能及时反应。而贫穷的另一个附加伤害，恰恰就是公共卫生系统的落后。

疟疾盛行时，高琪遇见的一个村医，向他展现了基层医生的困境。“村医说，当时见了病人，第一句话就问口袋里有没有钱，有钱就打一针，烧很快就会退，但隔一天就会再烧，烧了再来打。愿意多花钱的话，就打好药，一针下去一个月都不发烧了，但一个月后会反复。实际上，前面给病人打的就是退烧针，不能治病，而好药是奎宁针，能控制症状，但不能把疟原虫全部杀死，一个月后会复燃。医院为什么这么做？因为他们是靠病人吃饭的，消除了疟疾，没了病人，他们也就没了收入来源。”

所以想消除疟疾，农村公共卫生项目一定要有资金，要让参与的村医获得报酬，才能激发他们的积极性。

不要小看钱的作用，河南疾控中心的张红卫分享了这样一个数据，2003年河南疟疾出现反复，为了激励基层人员做防疫工作，通过全球基金的支持，给基层发放了10元一天的补助。哪怕是在二十多年前，10元的激励也算不上丰厚，但就这一点刺激，就把基层的积极性提高了，病人的发现、管理都有显著提升。

虽然落在每个人身上的疟疾资金不多，但加总起来，实则数目庞大。从2003年到2013年，全球基金总共支持了中国1.14亿美元疟疾专项资金，与此同时，中央财政也在逐渐增加疟疾防控经费，从2006年的2400多万元，增加到2012年的1.2亿元。随着疟疾清除工作进展顺利，中央财政资金虽有下降，但也保持在千万级的投入。

也许你会好奇，中国不是已经疟疾清零了吗，为什么还要投入这么多资金呢？

因为在中国之外，疟疾还在肆虐。中国每年面临着2600~3000例左右的输入性疟疾病例。如果资金停止、专家队伍散了，一颗火星进来没被及时发现，就有可能形成燎原之势。

防止疟疾输入再传播的活动 | 秀山健康

保证经费充足，对中国来说问题不大，疟疾防控经费在中央财政的整体预算中，并不起眼。

关键是怎么让专家队伍保持对疾病的敏感性。中国本土已没有病例，也没有携带疟原虫的蚊子，专业人才对疟疾的认识，不能总是停留在教科书或者历史书上。

有人把目光看向了非洲。

据世界卫生组织统计，2021年全球有2.28亿疟疾病例，其中95%的病例发生在非洲，中国大部分输入性病例也来自非洲。这是一片疟疾盛行的大陆，高温、雨季、贫穷、战争、蚊媒复杂，可以说具有一切孳生疟疾的土壤。情况之复杂，比起建国之初的中国也不遑多让。

如果中国的专家和经验，能在非洲发挥作用，那就不仅能锻炼人才队伍，还能从根本上减轻输入性压力，但更关键的是，作为人类命运共同体一份子，援助非洲也是帮助中国自己。

新冠病毒让我们更清晰地认识到，疾病没有国界，在交通、贸易极为发达的今天，疟原虫从非洲来到中国，只需要一趟十几个小时的航班。面对传染病，没有一个国家能独善其身。

但是，中国的经验能否照搬到非洲？

或许很难，疾病防控不是单纯的医学问题，它还涉及到社会、经济、政治、文化等很多方面，需要科学、政策、人的智慧和资金的配合，一定要因地制宜。

中国的经验要帮助非洲，首先就得了解当地的实际情况。

2015年，中疾控寄生虫病所、英国国际发展署、坦桑尼亚依法卡拉卫生研究所合作，在坦桑尼亚的鲁菲季地区开展试点。中英坦三国的专家联合开展基线调查后，很快就意识到坦桑与中国的不同之处。

最大的不同是传播媒介。在中国流行的传疟蚊主要是中华按蚊，而坦桑是冈比亚按蚊，后者比前者的传播能量大50~100倍，这意味着被冈比亚按蚊咬一口，患疟疾的风险要比被中华按蚊高50~100倍。而且，因为坦桑位于赤道以南，常年气温较高，还有两个雨季，全年都适合蚊子繁殖，没有休止期。再加上，当地人喜欢户外活动，打鱼、去露天市场买东西，发蚊帐难以阻断蚊子叮咬。这些问题都给蚊媒控制带来了更大的挑战。

冈比亚按蚊 | Wikimedia Commons，Dunpharlain / CC BY-SA 4.0（https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/deed.en）

另一个不同，就是基层的缺失。一般来说，鲁菲季地区的社区会有一个卫生中心，但医生不多，只有3~4人左右，由于人手不够，他们只能被动地等疟疾患者上门求药，很难做到主动监测。像中国那样真正走街串巷，去村里查找病人的卫生工作者，很难找到。

还有一个让中国专家有些意外的发现。坦桑贫穷、患病率高、缺乏基层卫生系统，那科研力量想当然也应该不强。其实不然，坦桑尼亚依法卡拉卫生研究所的研究人员，普遍都受过良好的教育和训练，他们的理念、策略和技术都非常国际化。但可惜的是，他们的研究成果很少能及时转化为当地疟疾防控急需的技术和产品。

回应这些不同，中国专家提出了解决方案。

蚊媒控制难，那就需要更加重视流行区人群的防治，而人群防治的前提，就是要有基层卫生体系。根据中国赤脚医生的经验，中英坦项目培训了一批社区志愿者，让他们在村子里主动进行监测，一旦发现发热病人，一天内进行诊断、治疗。因为区域发病率高，还借鉴了中国的小范围高风险人群服药策略，给重点区域进行集中筛查和服药。这样一来，就化被动监测为主动监测，在7天内，及时处置高风险地区的传染源和媒介。

或许，你注意到了眼熟的数字，“1-7”，和中国的 “1-3-7”看上去很像，但其实两者的核心和内容差别很大。因为鲁菲季发病率高，医疗资源不足，中英坦团队的“1-7”本质上是控制策略，而中国的“1-3-7” 则是清除策略，目标不同，工作内容与方法也自然也不同。

但是，“1-7”分享了中国“1-3-7”最核心的概念，就是时间。要及时发现、及时响应，赶在关键的窗口期“两周”以内，在疫点的蚊子不具备传染性前，就进行处理。

更为重要的是，在整个过程中，中国的专家一直跟坦桑的研究人员在现场合作，比如一起培训社区卫生志愿者和乡村卫生员、清除蚊虫孳生地、当地村民健康教育等等，让他们不只做防控，还能积极推动研究成果的转化和运用。

三年后，鲁菲季地区的疟疾发病率下降了80%。第一期项目结束后，在盖茨基金会的资助下，第二期的中坦疟疾防控合作示范项目扩大了试区范围，从4个社区扩大到了10个社区，使发病率进一步降低。

然而，这只是一个开始，以鲁菲季为出发点，第二期的中坦疟疾防控合作示范项目能否推广到整个坦桑尼亚？甚至，更广阔的非洲大陆？一切还是未知的。不过，在世界卫生组织的协调与支持下，第二期的中坦疟疾防控合作示范项目的经验，正在推广到赞比亚、布基纳法索、塞内加尔等疟疾流行区。

中国专家在鲁菲季疟疾防控现场 | 中坦项目组

中坦项目之外，不乏别的团队在非洲推广中国经验。中疾控全球卫生中心在塞拉利昂援建了生物安全实验室，在中国专家的帮助下，塞方已经培养起了一批实验室人才，不仅能做一些基础性的蚊媒监测，还可以做疟疾测序，这对掌握当地耐药疟原虫流行情况非常重要。广州中医药大学的青蒿抗疟团队，在非洲的科摩罗、圣多美和普林西比，开展了全民服药，使用的药物正是中国的复方青蒿素。

虽然困难重重，但许多人已经踏上了探索之路，而中国疟疾的清除更是给予了人类信心：在现有的科学技术、控制策略的条件下，在稳定的政局、发展的社会中，疟疾消除并非不可能。

只是，想在全球范围消灭疟疾，将是一个更宏大的命题。或许这个命题更应该改写为，战乱、贫穷有停止的那一天吗？如果没有，那么人类与疾病的斗争，将永无休止。

作者：小贩儿

排版：尹宁流

题图来源：www.ipd.org.cn

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