“小姑娘，我怀疑你脑子可能漏水了”
2020年10月，一次聚会中我和朋友们聊到过敏的话题，才发现我家门口的耳鼻喉专科医院有治疗过敏的脱敏针。
大学里我身体还是棒棒的，但是步入社会后，因为工作的原因一直疏于锻炼，身体素质下降。我几乎每天都要打喷嚏，遇到换季的时候起床甚至一口气打20个喷嚏，眼泪鼻涕乱飞。每次去医院，医生也只是配点喷雾，表示无法根治、需要加强锻炼等等。
所以，听到有脱敏针可以打，我决定去试试。
“小姑娘，我怀疑你脑子可能漏水了”
接诊医生听了我的诉求后，先给我安排了过敏原测试。医生问我除了打喷嚏还有什么症状，我想到自己最近总是不自觉地流清水鼻涕，于是顺口提了一嘴。
过敏原测试结果提示我对户尘螨可能轻度过敏。丨作者供图
医生问：“是怎么流的？”
我说：“那给您表演一下？”
我一低头，清水鼻涕就滴答滴答从鼻子里漏了出来，再抬头就不流了。医生摸了摸我的鼻涕又让我表演了一次，当即叫我去做鼻内窥镜。
做完检查后，医生又喊我去验鼻涕，约核磁共振。我心生烦燥，查个过敏怎么这么复杂？医生只好向我解释到：“小姑娘，我怀疑你脑子可能漏水了。”
啊？这是在骂人吗？但医生一脸认真，他接着给我说明：人的大脑里有一种液体叫脑脊液，正常来说它和体外环境是不通的；而我的颅底可能破了一个洞，导致脑脊液通过鼻子流了出来。这样的情况是存在感染隐患的，既然脑子里的水能够流出来，那外部的细菌也有可能通过这个通道进去，人得脑膜炎的概率会升高。
一系列检查后，我确诊脑脊液鼻漏了，而且洞还挺大！妈呀，我就来看个过敏性鼻炎，怎么还整得这么严重呢？
检查结果提示脑脊液鼻漏。丨作者供图
左右几乎都是开颅病友，看上去真的好痛
医生推荐我去看大医院的神经科，并且建议直接去北京或上海。听完医生的建议后，内心惶恐的我赶紧和家人朋友商量，一方面打听北京医院的情况，另一方面先去我们当地医院的神经内科问诊，没准在当地就可以手术，毕竟离家近也方便家人照顾。
很顺利的是，当地神经科刚好有位医生比较擅长诊治这类疾病。他询问我有没有受过伤或遇到过剧烈撞击之类的，但事实上我从来没有遇到这类的情况。
认真回想，我好像是在2016年生完孩子后不久就有了这样的症状，只是一开始不严重，流下来的鼻涕不多所以没有在意。最近因为练习瑜伽动作要经常低头，我才注意到这一点。
总之在2020年11月中旬，我住院了。一开始和医生沟通时，我表达了只希望进行鼻内镜微创修补手术、不希望开颅的想法，医生表示可以。但手术前一天晚上签手术风险同意书时，主治医生告诉我因为我的病灶部位比较尴尬，鼻内镜操作大概率会有困难，所以希望我能够同意开颅手术，做两手准备。而且如果颅底有感染的话，开颅手术也可以一次性把病灶处理好，免得再受罪。
第一次住院丨作者供图
我和家人商量了一下，觉得医生说得在理，就鬼使神差地签了手术同意书。但住在左右都是开颅病友的病房里，我整宿没睡着，他们看上去真的好痛！大半夜我忍不住开始反悔。
第二天，主任找我谈话。在我表达了担心和不安后，他推荐我去上海复旦大学附属耳鼻喉科医院。
我躺在ICU里，和一群病友过了元旦
到了上海的医院后，很幸运，主任表示可以尝试鼻内镜手术，虽然机遇与风险并存，但医生和我都愿意挑战。2020年12月25日，我接到了医院的住院电话，鉴于疫情原因只能有一个家属陪同，所以我把儿子托付给了老人们，然后和爱人一起去了医院。
12月31日，手术历经7个小时，总算成功了。术后我需要保持30度的半卧位，连枕头都不能用，吃喝拉撒全在床上。当晚我躺在ICU里，听着滴滴答答的仪器声，和一群病友一起迎来了2021年。
手术记录丨作者供图
但元旦当天，我就开始呕吐和高烧，吓坏了温柔的护士姐姐和我的床位医师。他们一度怀疑是发生颅内感染了，一直来摸我的脖颈，看看是不是颈强直了。由于康复体位需求，他们没有办法让我做一些仰脖子的动作。
手术后躺在病床上的我。丨作者供图
为了降低颅内压，我挂上了甘露醇。两天后我退烧了，当时还挺害怕，但现在回想起来觉得医生护士们真辛苦啊。平躺了13天，期间包含了做让人崩溃的鼻内窥镜检查、哭着求医生打止痛针以及无数次把火发在爱人身上等等，我顶着体位性低血压出院回家了。
差7天就满6个月，那顿下午茶太难忘了
出院时医生叮嘱我，回家后还需要继续复查。手术去掉了大量坏死的组织然后用人工膜修复，为了预防日后出现癫痫等神经性疾病，我要连续吃6个月丙戊酸钠，如果后续正常就可以停药。
前三个月里，一想到在医院里躺得腰都要断了的13天，我就非常珍惜自己的小命，每天认认真真吃药，每周准时复查。三个月以后，我飘了。鉴于自我感觉非常良好，且医生说了这个药吃多了可能伤肝，于是我擅自停药了。
在差7天就满6个月的时候，我和朋友在喝下午茶。但喝着喝着我突然倒地，开始浑身抽搐嘴歪眼斜。没错，我癫痫了。
那顿令人难忘的下午茶丨作者供图
真是自作孽不可活。我看了几个治疗癫痫的医生，他们都告诉我癫痫的症状可能会伴随一生。做什么孽啊，让我拿到这个剧本！服用了医生开的抗癫痫药物奥卡西平片后，我出现了非常大的反应，正常走路时走着走着就会突然膝盖一软想下跪。
因为癫痫，我进了急诊。丨作者供图
思索再三，我决定再去找找之前沟通过的、推荐我去上海的主任医生。作为一个不听话的病人，我带着愧疚和医生说明了自己的状况。看我情绪有点上头，医生看着我的眼睛喊了我的名字，让我相信他，之后好好遵医嘱。他和我讲如果正确治疗，癫痫不会跟我终生。当时我满眼热泪，就差直接哭出声了。
按照要求，我停用了奥卡西平片，继续服用丙戊酸钠，并养成良好的生活习惯。到现在，我丙戊酸钠的药量在逐步减少，癫痫也没有再发作。
絮絮叨叨到这里就结束了，希望大家以后有病就要治，不要讳疾忌医。同时一定要好好听医嘱啊，不作死就不会死啊！
医生点评
孙桉融 | 复旦大学附属耳鼻喉科医院耳鼻咽喉科 住院医师
鼻腔与脑组织原本由蛛网膜、硬脑膜和颅底骨质分隔。当这些阻隔结构破裂或缺损时，脑脊液将流入鼻腔或鼻窦，再从鼻孔甚至口腔流出。我们将这种情况称之为脑脊液鼻漏。
脑脊液鼻漏的易发部位丨《耳鼻咽喉头颈外科学八年制（第三版）》
怎么区分鼻孔里流出的到底是脑脊液还是常见的鼻涕？可以根据以下几点做初步的鉴别。
1.流出鼻孔：脑脊液鼻漏通常见于单个鼻孔，但偶尔也会流入双侧鼻孔或口腔，后者相对难鉴别。
2.是否持续：脑脊液鼻漏可为持续性，在低头、压迫双侧颈内静脉、咳嗽时增多。
3.是否为清水样：脑脊液鼻漏的分泌物呈清水样。一些患者晨起时可在枕头上观察到流出的分泌物，该分泌物中心为淡血性，周围颜色清澈，干燥后不易结痂。
4.是否合并其他症状：脑脊液鼻漏量过多或持续时间过长时，易造成低颅压头痛。细菌逆流入颅内，会造成反复化脓性脑膜炎等颅内感染。一些患者可能合并嗅觉减退。
在结合患者的症状、外伤手术史等病史后，如果能取到分泌物进行脑脊液化验（脑脊液中葡萄糖含量高、蛋白质含量低；但脑脊液流出量不大时很难避免标本污染从而影响准确性），则可以确诊脑脊液鼻漏。
对于脑脊液鼻漏的定位，则必须通过鼻内镜和CT、MRI等影像学检查来明确。对于症状较为典型、量较多的脑脊液鼻漏，鼻内镜检查中有时可以直观看到脑脊液流出的位置，帮助定位颅底骨质缺损的位置。高分辨率的CT和MRI检查可以明确颅底骨质缺损的位置、初步判断缺损的大小，并明确缺损位置与脑膜、脑组织的关系。
虽然这位患者朋友很害怕鼻内镜检查，但鼻内镜检查其实是一项简便、快速、无创、无辐射的常见检查。绝大多数患者，无论儿童还是成人，都可以顺利在门诊进行鼻内镜检查。
在鼻内喷入少量局麻药后，医生可以在清晰的鼻内镜镜头下，直观地发现鼻腔及鼻咽部内的病变，比如鼻咽癌、一些症状不典型的鼻腔鼻窦肿瘤等，亦或鼻息肉、鼻中隔偏曲、鼻腔血管瘤等常见疾病。鼻内镜还可以进行一些简单的活检、鼻出血和血管瘤的治疗等等。
鼻内镜检查示意图丨ENT associates
谈回脑脊液鼻漏，它主要分为创伤性和非创伤性两种。前者可由外伤或鼻窦手术导致，占90%以上；后者相对少见，可与肿瘤、颅内压增高有关。而先天性颅底骨质薄弱或缺损等导致的自发性脑脊液鼻漏则更罕见。
作者的脑脊液漏很可能就属于罕见的自发性脑脊液鼻漏，怀孕时腹压增高导致的静脉回流不畅、其本身的过敏性鼻炎导致的反复喷嚏等，都可能导致颅内压增高，使脑脊液自薄弱或缺损的颅底流入鼻腔。
在治疗方面，一些外伤性的脑脊液鼻漏可以通过保守治疗好转，但自发性、先天性的脑脊液鼻漏和保守治疗失败的脑脊液鼻漏需要通过手术解决，以达到封闭瘘口、重建颅底、防止复发的目的。
曾经的脑脊液鼻漏需要通过开颅手术治疗，而随着鼻内镜技术的发展，开颅手术已被大量取代。内镜下脑脊液鼻漏修补手术是耳鼻喉科医生们最早开展的鼻颅底手术，有手术创伤小、并发症少、死亡率低、面部无疤痕等特点，患者术后恢复快，美容和社交需求都能得到满足。
术后恢复过程中，患者需要以30度的半卧位绝对卧床治疗，避免重力的影响；减少咳嗽和喷嚏、保持大便顺畅，防止一切可能增高颅压的动作；还要让软修补的组织能顺利生长。在整个过程中，患者可能需要应用一些能够通过血脑屏障的抗生素（如头孢曲松等）抗感染；如果发生严重头痛、呕吐等情况，则需要应用甘露醇等减轻颅内高压；有时还需要一些丙戊酸钠预防癫痫。
仔细看手术记录，我们可以发现作者其实不光有脑脊液鼻漏，还同时合并有脑膜脑膨出，即一部分脑膜和脑组织通过颅底的缺口到了颅外，所以手术中还切除了膨出的脑组织，因此术后有显著的头痛、一些颅内感染的表现是可以理解的，这也是主刀医生特地交代患者需要坚持口服抗癫痫药物的原因。
箭头所指为鼻内镜下看到的灰白色膨出物丨参考文献1
颅底重建手术后产生癫痫的原因很多，可能与部分脑组织的缺血缺氧、脑血管痉挛、颅内感染、颅高压等都有关。希望作者坚持定期复查，一直健健康康。
耳鼻喉科的常见疾病如咽炎、鼻炎、中耳炎、卡鱼刺等，总让人觉得是小毛病，其中一些又很难治。其实，随着检查和治疗手段的进步，越来越多的高难度“疑难杂症”也出现在了耳鼻喉科，比如作者经历的脑脊液鼻漏等与神经外科相关联的疾病等。总之，就像作者本人总结的，一旦有症状持续无法缓解，就不应讳疾忌医忽视它。及时检查，谨遵医嘱，善待自己，从对健康负责做起。
参考文献
个人经历分享不构成诊疗建议，不能取代医生对特定患者的个体化判断，如有就诊需要请前往正规医院。
作者：虫宝宝
编辑：苏曼、黎小球
封面图：Pixabay
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